Al menos una tercera parte de las mujeres mayores de 65 años presentan “osteoporosis”, un proceso que se estima que afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. Las tasas más elevadas se observan en la población femenina, debido, principalmente a la menopausia, aunque cada vez son más frecuentes los casos de osteoporosis masculina (de causa generalmente medicamentosa). Las fracturas constituyen la principal manifestación de la osteoporosis y generan una mortalidad importante (se estima que al menos una de cada cinco personas fallecen durante los seis primeros meses tras la fractura debido a las com-plicaciones).

La osteoporosis se define como una enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad para las fracturas (Consensus Developmen Conference, Hong Kong. 1993). Esta definición incluye otros aspectos distintos a la mera reducción de masa ósea que es como se definía anteriormente. En 1994, la OMS publicó unos criterios para el diagnóstico densitométrico de la osteoporosis que han sido ampliamente utilizados desde entonces. Así, la Disminución de Masa Ósea (DMO) se ha utilizado para diagnosticar la osteoporosis densitométrica y se ha utilizado también como factor pronóstico del riesgo de fractura; en los años 80 se incorporó la edad de los pacientes como factor relevante en el cálculo del riesgo de fractura, pues se vio que con el mismo nivel de DMO las personas mayores llegaban a presentar un riesgo de fractura hasta diez veces mayor que los pacientes jóvenes.
El concepto de osteoporosis empleado en los años 80 todavía consideraba el esqueleto como una estructura amorfa cuya única propiedad importante era la masa. Sin embargo, en el año 2001, Marcus y Majumder afirmaron en un trabajo publicado en The Nature of Osteoporosis, que los valores de DMO medidos en un hueso determinado no dan información del pico de masa ósea perdida, ni de la calidad del hueso remanente.

En realidad el hueso es una estructura compleja cuya resistencia depende del remodelado óseo, el cual es el resultado de un equilibrio dinámico entre la acción de los osteoclastos, que destruyen el propio tejido, erosionando cavidades y eliminando hueso viejo y los osteoblastos, células procedentes del tejido conjuntivo que sintetizan sustancia osteoide que después se mineraliza para dar lugar al hueso nuevo mineralizado con mayor resistencia a la fractura. La mayor parte del hueso (65%) está constituida por minerales y el resto (35%) por una mezcla de proteínas, colágeno y una matriz no colágenico (glucoproteínas y fosfoproteínas).

Los principales minerales son el calcio, el fósforo y el magnesio, y el hueso actúa como reservorio en el mantenimiento de la concentración normal de estos iones en el líquido extracelular; téngase en cuenta que la concentración de estos minerales en el hueso supone el 99%, el 85% y el 50% respectivamente del total existente en el organismo. También hay pequeñas concentraciones de otros iones como el sodio, potasio, cloro, flúor, citrato… Estos constituyentes una vez agregados, forman unos cristales con una estructura muy parecida a la hidroxiapatita. La calcificación ósea depende también del tipo de hueso; los huesos largos, en general son huesos corticales que están calcificados en un 80-90%. Los huesos cortos (pelvis, vértebras, muñecas…) son huesos traveculares calcificados sólo en un 15-25%; estos últimos son más susceptibles de sufrir osteoporosis.

Teniendo en cuenta la prevalencia, la morbilidad y el coste económico que supone el tratamiento, se impone la necesidad de establecer medidas preventivas adecuadas, así como un procedimiento diagnóstico útil que nos permita un tratamiento lo más efectivo posible

Medidas preventivas

Entre las medidas preventivas hemos de distinguir cuatro puntos:

• Alcanzar un buen nivel de masa ósea en edades jóvenes.

• Mantener el nivel de masa ósea a lo largo de los años.

• Control en el periodo perimenopáusico.

• Control en el periodo postmenopáusico.

El pico máximo de masa ósea se alcanza entre los 20-25 años y depende de la ingesta  de Calcio, Magnesio y Vitamina D. Se considera adecuada la ingesta de Calcio de entre 1200 y 1500 mg/día y de Vitamina D de unas 800 UI/día. Para mantener el nivel de masa ósea, es importante efectuar una dieta adecuada, que asegure unos buenos niveles de Calcio y Vitamina D (evitar bebidas carbonatadas), realizar ejercicio de intensidad regular, evitar hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas…) y recomendar la exposición solar de 10-15 minutos diarios para asegurar una síntesis adecuada de Vitamina D.

En los primeros años de la menopausia, que es cuando se produce la mayor pérdida de masa ósea, debe valorarse la indicación de terapia hormonal sustitutiva, pues entreotros efectos beneficiosos, contribuye a prevenir la osteoporosis. Es importante ir controlando la calidad ósea en este momento y durante el periodo postmenopáusico, así como mantener las pautas dietéticas y de calidad de vida mencionadas para preservar la masa ósea. Si la calidad ósea es baja, valorar la necesidad de instaurar una terapia adecuada para mejorarla y evitar así el riesgo de fracturas.

Hay que tener precaución con ciertos medi-camentos que favorecen la pérdida de masa ósea: corticoides, diuréticos, antiepilépticos, inmunosupre-sores, heparina…

Osteoporosis. Clasificación

• Osteoporosis Tipo I: Es la forma más frecuente de osteoporosis y es mucho más frecuente en mujeres que en varones (relación 6:1). Se asocia a deficiencia estrogénica y suele aparecer en mujeres menopáusicas, entre los 50 y 75 años de edad. La disminución de masa ósea se produce rápidamente entre los primeros 4 y 8 años tras la menopausia; después la pérdida ósea continua, pero de una forma más lenta. Por esto a esta forma de osteoporosis también se la denomina “osteoporosis post-menopáusica”.

• Osteoporosis Tipo II: Es la llamada “osteoporosis senil”, pues aparece en mayores de 70 años y afecta a mujeres, pero también a varones (relación 2:1).

Parece que la osteoporosis tipo I y II del varón, al igual que en las mujeres, también está relacionada con la disminución de estrógenos; en efecto, la testosterona es la responsable del mayor crecimiento y densidad del hueso en la juventud, pero no está tan clara esta relación a medida que pasan los años. La producción de andrógenos va declinando con los años, pero esta disminución no se considera significativa, sin embargo, cuando se produce una reducción importante de testosterona libre, se produce una disminución en su conversión periférica en estrógenos, el mismo efecto se produce en aquellos varones con una disminución de la actividad de la aromatasa; ambas situaciones se relacionan con la osteoporosis del varón. Estos hallazgos sugieren que la testosterona juega un papel en el crecimiento y en la adquisición de la masa ósea en la juventud y que los estrógenos tienen un papel significativo en el mantenimiento de la masa o densidad ósea en la edad adulta.

• Osteoporosis Idiopática: Es poco frecuente (<25% de los casos). Esta forma afecta a niños antes de la pubertad y a adultos jóvenes y cursa con síntomas (fracturas y dolor óseo) que al cabo de un tiempo desaparecen.

• La forma prepuberal aparece entre los 8 y 14 años, en la fase activa, los niños dejan de crecer y corren el riesgo de fracturas. Generalmente el cuadro remite entre los 2 y 4 años y el crecimiento óseo se normaliza.

• En el caso de los adultos jóvenes, afecta por igual a ambos sexos e incluye una gran variedad de formas de presentación: algunos presentan fracturas mínimas que requieren tratamientos mínimos y otros tienen una presentación más severa, con múltiples fracturas (cadera, vértebras…) en un periodo de entre 4 y 10 años.

• Como no son población de riesgo, no se diagnostican hasta que ya han sufrido fracturas. Parece que también tienen una relación hormonal, pues en los niños el cuadro remite con la pubertad y en algunas mujeres jóvenes aparece con el embarazo.

• Osteoporosis Secundaria: Es la que ocurre como respuesta o en asociación con otras enfermedades, procedimientos quirúrgicos o medicaciones que causan pérdida ósea acelerada.  

Factores de Riesgo

Principales factores de riesgo de pérdida de masa ósea:

• Mujeres postmenopáusicas.

• Pacientes tratados con fármacos que favorecen la pérdida de masa ósea (corticoides, tratamientos tiroideos sobredosificados, análogos de Ngr. En endometriosis, antiácidos que contienen aluminio, anticonvulsivantes, metotrexato, inmunosupresores, heparina, coles-tiramina).

• Pacientes diagnosticados de osteoporosis, hipertiroidismo, hiper-parotiroidismo o enfermedad de Paget(3).

  
  

Otros factores de riesgo a considerar son:

• Antecedentes familiares de osteoporosis.

• Complexión ósea débil.

• Mujeres próximas a la menopausia.

• Mujeres asiáticas ó norteuropeas.

• Vida sedentaria.

• Dieta pobre en minerales: especialmente calcio y magnesio.

• Alto consumo de bebidas carbonatadas.

• Consumo regular de tabaco o alcohol.

• Polimorfismos genéticos asociados a osteoporosis.

PREDICCIONES DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La densitometría ósea define el grado de osteo-porosis, pero sus variaciones en más o en menos debido a su evolución y/o tratamiento, no muestran diferencias hasta pasados dos años (si el proceso es acelerado quizás en uno), por lo que no es útil para ver si la medicación aplicada es eficaz en cada paciente concreto. Los marcadores del remodelado óseo parecen ser especialmente útiles en la valoración de la respuesta al tratamiento. En efecto, se ha observado que tras la instauración de tratamiento hormonal sustitutivo u otros tratamientos antiresortivos, se observa una disminución de los marcadores bioquímicos; en general, cuanto más eficaz es el tratamiento, mayor es la disminución de los niveles de los mismos. Parece ser que la respuesta a la eficacia del tratamiento, puede determinarse a partir de los 3 meses para marcadores de resorción y a los 6 meses para los marcadores de formación ósea. En general, la disminución del valor de los marcadores con el tratamiento oscila entre el 30% y el 60%.

Fuente www.sabater-tobella.com

Dr. Francisco Chew
Asociación Pediátrica de Guatemala

Las diarreas agudas a nivel mundial continúan siendo una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años de edad.

A pesar del éxito innegable de la Terapia de Rehidratación Oral en años pasados, en Guatemala, son en la actualidad la segunda causa de enfermedad y muerte en niños menores de cinco años.

Las diarreas pueden ser causadas por diferentes microbios, entre ellos virus, bacterias y otros. Sin embargo, entre los virus que infectan el tracto intestinal, los ROTAVIRUS son la causa más frecuente de infección, particularmente en niños menores de 2 años. Generalmente las diarreas causadas por este virus se presentan con mayor frecuencia durante la época fría, pero pueden presentarse en cualquier época del año. Su presentación puede ser cíclica, por ejemplo el año 2004 los episodios de diarrea se presentaron por la misma época en que se presentaron este año.

La prevención de la deshidratación secundaria a la diarrea, depende en gran medida del manejo adecuado en el hogar, lo que significa, continuar con la alimentación, ofrecer al niño líquidos nutritivos (agua de arroz o plátano) disponibles en el hogar. Desafortunadamente, existen indicios de que las madres no cumplen con estas recomendaciones.

Cuando se presenta la deshidratación, el tratamiento de elección recomendado es el uso de sales de rehidratación oral (SRO). Por más de 25 años  la Organización Mundial de la Salud y UNICEF recomendaron el uso de una SRO a base de  glucosa y sodio, no importando la causa de la diarrea ni la edad del grupo afectado. A partir del año 1978, la SRO fue la principal herramienta para luchar contra la deshidratación, lo cual contribuyó a que la tasa de mortalidad por deshidratación secundaria a diarrea aguda en niños menores de 5 años de edad, disminuyera dramáticamente de 4.5 a 1.5 millones de muertes anuales a nivel mundial.

Por otro lado, las investigaciones para mejorar la formulación de las sales de rehidratación oral continuaron, ello con el propósito de encontrar una formulación que fuera segura y efectiva como la original en prevenir y tratar la deshidratación por diarrea, pero que también redujera la excreción fecal y ofreciera beneficios clínicos adicionales.

Fruto de este esfuerzo, la Organización Mundial de la Salud, UNICEF y otros expertos alrededor del mundo han revisado la evidencia actual de recientes avances científicos sobre el tratamiento de la diarrea aguda, ellos son:

• El desarrollo de una nueva formulación de SRO, con menor cantidad de glucosa y sal (cloruro de sodio), y por tanto con menor osmolaridad, disminuye la excreción fecal y los vómitos en cerca del 20 y 30 % respectivamente y, también, disminuye el riesgo de utilizar soluciones intravenosas en un 33%.

• Que la Suplementaciòn con zinc administrada durante el episodio de diarrea reducen la severidad y duración

• La Suplementaciòn con zinc durante el episodio de diarrea administrada durante 10 a 14 días, previene la presentación de episodios de diarreas en los siguientes 4 a 6 meses.

Con base a los resultados antes mencionados la OMS y UNICEF publicaron en mayo del 2004, su posición sobre el tratamiento de la diarrea y, recomiendan las siguientes acciones a nivel de país:

• Motivar a que los proveedores de la salud utilicen la nueva formulación de SRO para prevenir y tratar la deshidratación

• Suplementar con zinc a niños/as mayores de 6 meses de edad, con diarrea aguda durante 10 a 14 días, a dosis de 20 mg de zinc elemental cada día por vía oral; para niños/as menores de 6 meses, la dosis es de 10 mg/día

Para que el país pueda implementar exitosamente estas recomendaciones, es necesario fortalecer varios sub-sistemas de la estrategia de TRO, como lo son, capacitar nuevamente a los trabajadores de salud sobre las ventajas de este nuevo tratamiento, asegurar que las nuevas SRO y suplementos de zinc estén disponibles oportunamente en todos los servicios de salud y, fortalecer el conocimiento de la familia sobre cómo prevenir y tratar la diarrea en el hogar.

Disminuir las muertes por enfermedad diarreica es una tarea monumental, por tanto la formula mejorada de SRO renueva el énfasis de la TRO y, el uso de los suplementos de zinc podrían contribuir en alcanzar la meta de reducir las enfermedades y muertes por diarrea.

La Asociación Pediátrica de Guatemala como cuerpo colegiado que vela por la salud de la niñez, solicita atentamente a las autoridades del Ministerio de Salud, que como el ente rector de la salud en el país, implemente las nuevas recomendaciones para el tratamiento de las diarreas.
 
Así mismo, invita a las agencias de cooperación, como OPS, UNICEF, AID, JICA, y ONG a cooperar con el MSPAS en la implementación de las nuevas recomendaciones en el tratamiento de la diarrea. Esta es oportunidad de trabajar juntos y, que el país pueda contribuir en alcanzar una de la metas del milenio de la Naciones Unidas que es la reducción de la mortalidad infantil.

Alejandra Robles
Fisioterapeuta
roblesalejandra@hotmail.com

El termino se refiere a los dolores de espalda en el área dorsal o media de la columna vertebral, recordando un poco la información dada en los anteriores artículos, la columna esta dividida en área cervical que corresponde al cuello, la dorsal que corresponde al área a nivel de las costillas, el área lumbar o espalda baja, el sacro,  y el cóccix.

El área dorsal, esta formada por doce vértebras  que anatómicamente forman una curvatura convexa llamada cifosis, a diferencia de las demás áreas, cuenta con unas pequeñas articulaciones laterales, habilitadas para las costillas, las cuales a su vez, se articulan con el esternón, un hueso plano  que se encuentra en la parte anterior del tronco a nivel del pecho.

Estos huesos en conjunto forman la caja torácica  dentro de la cual podemos encontrar órganos de gran importancia tales como los pulmones.

Es por esta situación anatómica, que esta área tiende a tener menor riesgo de lesión pues por la unión con los otros huesos mencionados, sus movimientos son mas pequeños o limitados, sin embargo de manera secundaria puede verse comprometida, al haber problemas en estos, como por ejemplo fracturas de costillas o alguna alteración en músculos intercostales, limitando la expansión torácica y provocando dolores localizados en el área dorsal.

Otro de los problemas que puede existir es alteración o desviación de la columna, conocida como escoliosis, lo que provoca incoordinación o desbalance en el trabajo funcional de los músculos del área y con esto tensiones que poco a poco pueden generar dolor.

Aunque cada una de las áreas de la columna vertebral que hemos mencionado se pueden estudiar por separado por tener características  especificas, existe  un punto de  unión entre ellas que hace que siempre exista una relación directa entre sí, nos referimos al punto donde se une la última vertebra cervical con la primera dorsal y la unión de la última dorsal con la primera lumbar, es importante recalcar esto, pues en muchas ocasiones cuando la funcionalidad de alguna de ellas esta alterada, de manera indirecta afecta a la siguiente o más cercana, es por eso que la columna vertebral debe de estudiarse como un todo y no como áreas independientes una de otra.

Por lo tanto, cuando se tiene una lesión en cualquiera de la áreas de columna, es importante no olvidar las demás o ver la columna en conjunto, para esto existen  programas de higiene de columna que se utilizan para prevenir lesiones o complicaciones en otras áreas de columna cuando ya existe alguna lesión, así como para rehabilitar de mejor manera cualquier lesión de columna, están besados en:

• Mantener la movilidad adecuada de la columna en cada una de sus áreas.

•  Desarrollar ejercicios de elasticidad de músculos comprometidos.

• Fortalecer músculos posturales.

• Trabajo de estabilidad lumbo-pélvica.

En general aunque es un área  con un porcentaje menor de presentar lesiones, hemos visto que existen gran cantidad de factores que pueden lesionarla, no se le debe de  quitar importancia, mas al contrario, aprender a verla como parte de la columna y pensar que esta es, junto con la pelvis, la base de estabilidad de cuerpo para su trabajo funcional.

En resumen, algunos de los factores que mencionamos como de riesgo de lesión del área de  columna dorsal son:

• Forma parte de la caja torácica.

• Fracturas o lesiones de las costillas y el esternón pueden comprometerla.

• Disfunción de los músculos respiratorios entre ellos los intercostales.

• Desviaciones del raquis o de la columna conocidas como escoliosis y otras.

• Unión cervico-dorsal y dorso-lumbar.

• Malformaciones del raquis.

• Lesiones secundarias por problemas en otras áreas de columna.

Finalmente, desarrollaremos un programa de ejercicios preventivo o de mantenimiento del área que tiene que ver con movilidad, elasticidad y función adecuada de la expansión torácica a través de ejercicios de respiración.

Programa de ejercicios:

• Ejercicios de movilidad: Sentado, colocar las manos cada una en el hombro contrario, mantener la espalda bien recta realizar 10 movimientos de cada uno de los siguientes ejercicios: hacia delante, hacia atrás, hacia el lado derecho y luego al izquierdo y en rotación lateral.

• Ejercicio de estiramiento: En la misma posición que los ejercicios pasados, abrazando el tronco con las manos, y bajando la cabeza, empujar los brazos hacia delante y sostener la posición por un mínimo de 20 segundos, de una a 5 veces.

• Ejercicios de respiración: Sentado inhalar con nariz y exhalar por boca suavemente, 10 veces elevando los hombros hacia las orejas, 10 veces con las manos en las costillas, tratar de expandir la caja torácica y 10 veces con las manos en el abdomen, inflando el vientre al inhalar y desinflándolo al exhalar.